Formularz zgłoszenia w Urzędzie Miasta 

Data sporządzenia: …………………………………………………………
Czy zgłoszenie ma charakter anonimowy: š TAK       š NIE 
Zgłoszenie imienne: 

Imię i nazwisko: ………………...……………………………………………………………………....

Stanowisko, nazwa referatu, miejsce pracy: ………………………………………………………………………………..............

Dane kontaktowe: ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej sygnalisty)
Wnoszę o utajnienie moich danych osobowych: š TAK       š NIE
Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie (zgodnie z art. 3 ustawy)?
- korupcji zamówień publicznych  
- przeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
- ochrony prywatności i danych osobowych
- bezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznych
- inne 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
Treść zgłoszenia: 

Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz: 

·         Podaj dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowiska). 

·         Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości. 

·         Jakie zachowanie/działania chcesz zgłosić? 

·         Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal? 

·         Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze). 

·         Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami? 

·         Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości? 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fakultatywnie: Dowody i świadkowie (Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków) 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

 
Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia 

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia: 

1)      działam w dobrej wierze, 
2)      posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe, 
3)      nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści, 
4)      ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia, 
5)      znana jest mi obowiązująca w Urzędzie Miasta wewnętrzna procedura zgłaszania naruszeń prawa i podejmowania działań następczych.



……………………………………

data i czytelny podpis

osoby dokonującej zgłoszenia
Informacja o wyrażeniu zgody na ujawnienie danych osobowych sygnalisty:

…………………………………………………………………………………………...........................................…………………………………………………………

 

……………………………………
data i czytelny podpis
osoby dokonującej zgłoszenia
 

 

Załączniki: