Zarządzenie nr 204/2021
Wersja strony w formacie XML| wydane przez | Burmistrza Pruszcza Gdańskiego |
|---|---|
| z dnia | |
| w sprawie | w sprawie wdrożenia wewnętrznej procedury zgłaszania naruszeń prawa i podejmowania działań następczych. |
| Status | obowiązujące |
Formularz zgłoszenia w Urzędzie Miasta
Data sporządzenia: …………………………………………………………
Czy zgłoszenie ma charakter anonimowy: TAK NIE
Zgłoszenie imienne:
Imię i nazwisko: ………………...……………………………………………………………………....
Stanowisko, nazwa referatu, miejsce pracy: ………………………………………………………………………………..............
Dane kontaktowe: ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej sygnalisty)
Wnoszę o utajnienie moich danych osobowych: TAK NIE
Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie (zgodnie z art. 3 ustawy)?
korupcji zamówień publicznych
przeciwdziałania praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
ochrony prywatności i danych osobowych
bezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznych
inne
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Treść zgłoszenia:
Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz:
· Podaj dane osób, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie (nazwiska, stanowiska).
· Podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości.
· Jakie zachowanie/działania chcesz zgłosić?
· Kiedy mniej więcej się zaczęło? Czy trwa nadal?
· Czy powiadomiłeś już kogoś o tej sprawie? Napisz kto to był (np. osoby w firmie, media, inne władze).
· Czy istnieją relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami?
· Jakie skutki spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fakultatywnie: Dowody i świadkowie (Wskaż i dołącz posiadane dowody, potwierdzające opisywany stan oraz wskaż świadków)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia
Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:
1) działam w dobrej wierze,
2) posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
3) nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
4) ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
5) znana jest mi obowiązująca w Urzędzie Miasta wewnętrzna procedura zgłaszania naruszeń prawa i podejmowania działań następczych.
……………………………………
data i czytelny podpis
osoby dokonującej zgłoszenia
Informacja o wyrażeniu zgody na ujawnienie danych osobowych sygnalisty:
…………………………………………………………………………………………...........................................…………………………………………………………
……………………………………
data i czytelny podpis
osoby dokonującej zgłoszenia